Patientenanmeldung

Hier können Sie vorab den Anamnesebogen ausfüllen und wertvolle Zeit sparen.

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Zur Person

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Ist eine Zusatzversicherung vorhanden? (*)

Kontakt

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Gesundheitsfragen

Haben Sie eine Schiene? ( z. B. Schlaf oder Knirscherschiene) (*)

Haben Sie Allergien, z. B. gegen Penicillin? (*)

Haben Sie Asthma? (*)

Haben Sie eine Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion? (*)

Haben Sie eine Lungenerkrankung? (*)

Haben Sie eine Herzerkrankung? (*)

Haben Sie hohen Blutdruck? (*)

Haben Sie niedrigen Blutdruck? (*)

Haben Sie Blutgerinnungstörungen? (*)

Haben Sie Infektionen, z.B. Hepatitis, TBC, HIV? (*)

Haben Sie Diabetes (Zuckerkrankheit)? (*)

Haben Sie Augenerkrankungen, z.B. grüner Star (*)
Nehmen Sie Medikamente ein? (*)

Sind Sie Raucher? (*)

Zahn-Mund-Situation

Haben Sie Zahnfleischbluten oder Zahnfleischrückgang? (*)

Haben Sie Geräusche im Kiefergelenk, z. B. beim Gähnen oder Kauen? (*)

Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen? (*)

Tragen Sie einen Zahnersatz? (*)

Ist bei Ihnen eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt worden? (*)

Benutzen Sie neben der Zahnbürste weitere Mundpflegemittel? (*)

Wann und bei wem wurden Sie das letzte Mal zahnärztlich geröntgt? (*)

Welches besondere Anliegen führt Sie in unsere Praxis?

Wünschen Sie halbjährlich an eine Vorsorgeuntersuchung erinnert zu werden? (*)

Sind Sie mit der Stellung, Farbe, Form Ihrer Zähne, kurz mit Ihrem Lächeln zufrieden? (*)

Haben Sie Interesse an einer intensiven Vorsorge gegen Karies und Zahnfleischrückgang? (*)

Haben Sie Anmerkungen oder Wünsche?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden oder bei wem dürfen wir uns für die Empfehlung bedanken?

Patientenhinweis

Für den Fall, dass Sie eine reservierte Behandlungszeit nicht in Anspruch nehmen können, bitten wir Sie deshalb, rechtzeitig (das heißt möglichst 2 Tage im voraus) abzusagen. Sie erweisen uns und Ihren Mitpatienten damit einen großen Gefallen. Bei mehrmaligem Nichterscheinen ohne vorherige Absage können wir Ihnen aus organisatorischen Gründen keine festen Termine mehr geben. Ausfallzeiten können nach § 615 BGB 287 ZPO berechnet werden.
Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

Bitte vor dem absenden hier ankreuzen:
Ich habe die Praxisbedingungen gelesen und akzeptiert:

Mo	8-13 und 14-18 Uhr
Di	8-13 und 14-18 Uhr
Mi	8-13 Uhr
Do	8-13 und 14-19 Uhr
Fr	8-13 Uhr

Mo	8:30-12 und 15-17:30 Uhr
Di	8:30-12 und 15-17:30 Uhr
Mi	8:30-12 Uhr
Do	8:30-12 und 15-17:30 Uhr
Fr	8:30-12 Uhr

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